甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào)

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會(huì)，省政府各部門，中央在甘各單位：

    《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

    各市州人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。各統(tǒng)籌地區(qū)要在加快做實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，2022年6月底前出臺(tái)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則，確保本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一政策；2023年1月啟動(dòng)實(shí)施，確保改革任務(wù)落地見效。

甘肅省人民政府辦公廳        

2021年12月16日          

（此件公開發(fā)布）

甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

    第一章 總  則

    第一條 為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

    第二條 建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

    第三條 建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，要堅(jiān)持保障基本，統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持政策聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，在國(guó)家基本政策框架內(nèi)，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的有效途徑。

    第四條 本實(shí)施辦法適用于甘肅省職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。

    第二章 門診共濟(jì)保障待遇

    第五條 建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

    第六條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

    第七條 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測(cè)算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

    第八條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

    第三章 服務(wù)管理

    第九條 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

    第十條 門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。

    第十一條 建立健全簡(jiǎn)便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程，加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。

    第十二條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

    第十三條 建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

    第十四條 加大藥品集中帶量采購(gòu)力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

    第四章 個(gè)人賬戶管理

    第十五條 在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。

    第十六條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

    第十七條 健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

    第五章 監(jiān)督管理

    第十八條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

    第十九條 強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶使用全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。

    第六章 附  則

    第二十條 本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起施行。