甘政辦發(fā)〔2015〕80號

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：

　　為深入貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險，完善多層次健康保障服務體系，結(jié)合我省實際，提出如下實施意見。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，以滿足人民群眾多層次健康保障需求為目標，加強政府引導，完善政策支持，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中的“生力軍”作用。

　　二、發(fā)展目標

　　到2020年，基本建立起市場體系較為完備、產(chǎn)品形態(tài)較為豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接互補，大病保險覆蓋全省城鄉(xiāng)居民，商業(yè)健康保險投保人數(shù)大幅增加、服務領(lǐng)域更加廣泛、服務能力明顯提升、運行機制更加順暢的目標，形成以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險為重要組成部分的多層次醫(yī)療保障體系。

　　三、重點任務

　　（一）擴大商業(yè)健康保險供給。

　　1.大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險以及各類醫(yī)療、疾病、失能收入損失、長期護理等與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險業(yè)務。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳、省政府金融辦、甘肅保監(jiān)局，責任部門排序第一位的單位為牽頭單位，下同）

　　2.推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)多元化醫(yī)療服務需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品及藥品不良反應、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產(chǎn)品；發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失；開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省民政廳、省財政廳、省食品藥品監(jiān)管局、省老齡辦、甘肅保監(jiān)局）

　　3.提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。將醫(yī)療事故、醫(yī)療過失、醫(yī)療意外等風險事故納入保險責任，擴大醫(yī)療責任保險覆蓋面，到2015年底，基本覆蓋全省所有公立醫(yī)院。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省司法廳、省財政廳、甘肅保監(jiān)局）

　　4.不斷擴大商業(yè)健康保險增值服務范圍。支持保險機構(gòu)提供健康管理服務，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務相關(guān)的健康保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。（責任部門：甘肅保監(jiān)局、省人社廳、省衛(wèi)生計生委）

　　5.著力加強特殊人群健康保險服務。主動適應人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，引導和支持保險機構(gòu)開發(fā)推廣適合老年人特點的健康保險、長期護理保險、養(yǎng)老機構(gòu)責任保險等健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結(jié)合。鼓勵各市州政府為殘疾人、老年人、城鄉(xiāng)低收入人群和弱勢群體購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省民政廳、省綜治辦、甘肅保監(jiān)局、省財政廳、省殘聯(lián)）

　　（二）推動完善醫(yī)療保障服務體系。

　　6.全面推進并規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。進一步簡化大病保險資金撥付流程，建立大病保險風險調(diào)節(jié)基金。規(guī)范大病保險招投標流程和保險合同，根據(jù)試點情況，合理確定大病保險運行成本費用。加強與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，推動商業(yè)保險機構(gòu)實現(xiàn)與基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理制度，穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民大病保險省級統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力。研究完善職工補充醫(yī)療保險制度。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　7.推動商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務試點。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開的要求，引入競爭機制，通過招標等方式，推動有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、工傷保險、醫(yī)療救助等項目的經(jīng)辦服務試點，提升管理效率和服務質(zhì)量，規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價機制。積極推廣“政府投保、民政管理、商業(yè)運作”的醫(yī)療救助商業(yè)運行模式，實現(xiàn)社會救助與商業(yè)保險的有效結(jié)合，提高救助資金的使用效率。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的分支機構(gòu)和信息技術(shù)優(yōu)勢，委托開展社會保險異地調(diào)查、跨省結(jié)算等服務，助力提升社會保險經(jīng)辦效率。在綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內(nèi)容等因素的基礎上，科學確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　8.完善商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾突出等問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的基礎上，通過政府授權(quán)，強化商業(yè)保險機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范化，控制醫(yī)療費用不合理增長，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局、各市州人民政府）

　　9.促進人口健康信息共享。加快我省人口健康信息平臺、全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫建設。實現(xiàn)全省各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全省人口。建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換。允許經(jīng)辦基本醫(yī)療保險或承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮精算技術(shù)優(yōu)勢，參與城鄉(xiāng)居民大病保險的保障方案等測算。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區(qū)域性健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。（責任部門：省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委、省財政廳、省人社廳、省民政廳、省工信委）

　　（三）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險服務經(jīng)濟社會的功能。

　　10.創(chuàng)新健康服務產(chǎn)業(yè)合作模式。支持商業(yè)保險機構(gòu)在我省投資設立醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構(gòu)，以多種形式參與健康養(yǎng)老、休閑健身養(yǎng)生等領(lǐng)域建設，助推我省健康服務業(yè)發(fā)展。（責任部門：各市州政府、各相關(guān)省級行業(yè)主管部門、省衛(wèi)生計生委、省政府金融辦、甘肅保監(jiān)局）

　　11.鼓勵商業(yè)保險支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，推動產(chǎn)業(yè)鏈加速成熟。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風險。支持健康企業(yè)技術(shù)研發(fā)和科技創(chuàng)新，促進中醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，提升對健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的技術(shù)支撐能力。（責任部門：省科技廳、人行蘭州中心支行、省工信委、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委）

　　（四）提升商業(yè)健康保險管理和服務水平。

　　12.加強管理制度建設。引導商業(yè)保險機構(gòu)進一步規(guī)范投保、核保、回訪、保全、理賠等作業(yè)流程，切實改善全流程的基本服務，完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構(gòu)要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機構(gòu)誠信記錄制度，加強信用體系建設。（責任部門：甘肅保監(jiān)局、甘肅省保險行業(yè)協(xié)會）

　　13.著力提升專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構(gòu)要加強健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，大力引進具有醫(yī)學專業(yè)背景的人員，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。商業(yè)保險機構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。（責任部門：甘肅保監(jiān)局、甘肅省保險行業(yè)協(xié)會）

　　14.努力提供優(yōu)質(zhì)服務。經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，要切實做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮機構(gòu)網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務。通過電話、網(wǎng)絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康保險服務方式。（責任部門：甘肅保監(jiān)局）

　　（五）加強監(jiān)督管理。

　　15.完善多部門監(jiān)管合作機制。按照職責分工加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競爭。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪、需依法追究刑事責任的，及時移送司法機關(guān)查處。（責任部門：甘肅保監(jiān)局、省人社廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳）

　　四、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

　　（一）加強組織領(lǐng)導和部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要充分認識加快商業(yè)健康保險發(fā)展對深化醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平的重要意義，統(tǒng)籌謀劃，切實將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，完善職能部門與保險監(jiān)管部門的協(xié)調(diào)合作機制，加強保險監(jiān)管跨部門溝通協(xié)調(diào)和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與社會保障有效銜接、保險服務與社會治理相互融合、商業(yè)機制與政府管理密切結(jié)合。

　　（二）引導投資健康服務產(chǎn)業(yè)。各市州政府要結(jié)合實際，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，建立適合商業(yè)健康保險資金投資的動態(tài)項目庫，推動健康保險資金投資主體與項目方對接，強化資金供需雙方之間的信息互通。各地可視財力情況，通過貼息、補助和獎勵等方式，引導商業(yè)健康保險資金投入健康和養(yǎng)老服務業(yè)，新辦醫(yī)療、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)、健康體檢等服務機構(gòu)，承接商業(yè)保險有關(guān)服務。要統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，將各類健康服務設施建設用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃, 保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地需求。

　　（三）完善財政稅收等支持政策。各地、各有關(guān)部門要嚴格執(zhí)行企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費個人所得稅延遲納稅政策；進一步細化完善產(chǎn)業(yè)引導、人才引進、用地等方面的優(yōu)惠措施，積極創(chuàng)造良好政策環(huán)境，支持中、外資及合資專業(yè)健康保險公司來甘設立分支機構(gòu)。

　　（四）營造良好社會氛圍。支持商業(yè)健康保險“進社區(qū)、進農(nóng)村、進學校、進企業(yè)、進機關(guān)”活動，大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。各地、各部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等多種方式，以商業(yè)健康保險滿足人民群眾多樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，大力宣傳基本醫(yī)保經(jīng)辦政策、城鄉(xiāng)居民大病保險知識等內(nèi)容，積極推廣成功經(jīng)驗，加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。同時，要完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     甘肅省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                      2015年5月29日

　?。ù思_發(fā)布）

抄　送：省委辦公廳，省人大常委會辦公廳，省政協(xié)辦公廳。